In qualità di presidente dell'ADA ROMA - ASSOCIAZIONE DIABETICI - ODV voglio ringraziare il Dottor RICCARDO SONNINO per quanto esposto nel sottostante documento e che tutti i parenti e persone che convivono con pazienti diabetici dovrebbero conoscere. Venanzo Paganelli
Il paziente diabetico
ed il primo soccorso
Il controllo costante dei valori
glicemici è alla base della prevenzione del rischio della comparsa di sintomi
acuti correlati alla patologia. Nella mia lunga esperienza professionale legata
alla gestione delle emergenze sanitarie nel territorio laziale ( sistema 118)
ho sempre dato la massima attenzione ai protocolli di trattamento degli episodi
di ipo ed iperglicemia che migliorassero la prognosi del paziente cercando di
evitare complicazioni anche gravi in grado di mettere a repentaglio la stessa
sopravvivenza.
IPOGLICEMIA .
Nella presente esposizione farò
riferimento alle crisi ipoglicemiche sia nel paziente adulto che nei piccoli
pazienti in quanto i protocolli di intervento sono simili e si discostano solo
per i dosaggi dei farmaci da utilizzare e per le vie di somministrazione che
possono variare a seconda dei casi e delle capacità di intervento del
soccorritore. Nelle ipoglicemie “acute” così come in ogni altro tipo di
emergenza il primo fattore da prendere in considerazione è il fattore T (
tempo) , prima si interviene e più aumentano le possibilità di evitare
complicanze. Ma per intervenire in tempi brevi e correttamente è fondamentale
riconoscere i sintomi premonitori prima che si manifestino quelli più
compromettenti.
Solo per dovere di chiarezza
conviene ricordare che è proprio il paziente diabetico a correre il rischio di
andare in ipoglicemia ed è paradossale che chi ha in genere valori glicemici
elevati o comunque di base sopra la norma possa incappare in questo
inconveniente. Le cause le riconduco a semplici esempi che servono solo per
chiarire un quadro clinico :
a) un paziente diabetico si
somministra per errore una dose eccessiva di insulina o di antidiabetico orale
b) un paziente assume poche
calorie rispetto alla dose di farmaco previsto
c) un paziente consuma più
calorie del previsto per fatica, febbre, stress e quant’altro ed altre
situazioni particolari alcune prevedibili altre meno.
d) farmacoterapia/ormonterapia
Quale sia la causa che l’ha
provocata il paziente può andare in deficit di zucchero presente nel sangue
rispetto alle sue esigenze ed accusare una serie di sintomi che possono essere
premonitori di una crisi ipoglicemica.
Tutti i nostri organi hanno bisogno di glucosio , ma fra questi quelli
più esigenti sono il sistema nervoso e quello muscolare spesso connessi fra
loro.
E quali possono essere questi
sintomi ?
Li elenco in maniera sequenziale
senza tenere conto della loro frequenza che varia da caso a caso:
·
Cefalea
·
Confusione mentale
·
Sudorazione profusa
·
Cardiopalmo ( tachicardia)
·
Disturbi neurovegetativi quali nausea, vomito ,
eruttazioni etc
·
Problemi alla vista
·
Problemi di equilibrio
·
Respiro affannoso
·
Tremori
·
Dolori muscolari -spasmi
·
Convulsioni
·
Fino a sintomi più gravi quali arresto cardiaco
e respiratorio
Può la crisi ipoglicemica
comportare un rischio per la sopravvivenza?
Si può prevenire una crisi di
questo tipo?
A queste domande direi certamente
si , ma non sarà il sistema 118 nel suo complesso a porre un rimedio così
tempestivo quali le circostanze richiederebbero. Cerco di essere più chiaro
possibile. Dal momento che una crisi ipoglicemca si manifesta al momento nel
quale è presumibile che arrivi un’ambulanza (se correttamente attivata) passano
sempre e comunque troppi minuti. Non c’è sistema di emergenza che sia in grado
di prendersi carico di un paziente in crisi ipoglicemica e quindi sintomatico
nei tempi attesi. Esistono due possibilità e sono le seguenti: a) il paziente
ha dei sintomi premonitori (quelli descritti in precedenza) e pone rimedio alla
ipoglicemia da solo, assumendo zuccheri a pronto effetto b) il paziente non ha
il tempo necessario per provvedere e chiedere aiuto e quindi deve affidarsi
all’intervento dei presenti. In questo caso sono loro a dover riconoscere i
sintomi ed a saperli interpretare quali secondari ad una ipoglicemia.
Come capirete non è un compito
semplicissimo ricondurre dei sintomi seppur evidenti ad una crisi ipoglicemici.
I quadri clinici possibili sono compatibili con una serie di patologie e quindi
non tipici della caduta dei valori glicemici. Proprio per questo motivo , nel
dubbio, senza doversi addentrare troppo nella clinica e dover a tutti costi
porre una diagnosi possibile, consiglio di porsi sempre il dubbio : sarà una
ipoglicemia?? E di conseguenza intervenire . Come?.
Nel caso di perdita di coscienza
bisogna lasciare a terra il paziente , alzargli le gambe , tirare leggermente
su la testa , proteggerlo dalle intemperie e chiamare i soccorsi ( 112/118)
e……somministrare zucchero ( una bustina tanto per cominciare)). Chiarisco che
lo zucchero non deve essere somministrato sciolto in acqua perché a paziente
incosciente l’acqua potrebbe imboccare le vie aeree e soffocarlo. Solo se il paziente può
deglutire si può provare a somministrare acqua e zucchero o bevande zuccherate
ma sempre con cautela ed interrompere la somministrazione appena compare la
tosse. A paziente non in grado di deglutire lo zucchero va posizionato
all’interno delle guance nello spazio virtuale fra denti e
interno guancia , detto vestibolo , aiutandoci con le nostre dita per farci
spazio nella bocca del paziente . Vedi foto
Se la terapia ha dato segni di
efficacia ed il paziente dopo alcuni secondi darà segni di ripresa possiamo
ripetere il trattamento e solo quando sarà in grado di deglutire potremmo
somministrargli liquidi zuccherati. Nel frattempo i soccorsi qualificati
saranno arrivati e ci penseranno loro. Mai svuotare lo zucchero sulla base
della lingua perché può aggrumarsi con la saliva e formare un vero e proprio
tappo che impedirà la respirazione.
Nel bambino il quadro clinico è sovrapponibile a
quello descritto per l’adulto. E’ possibile che siano maggiormente presenti
sintomi quali sonnolenza, sbadigli accentuati, tremori , sudorazione ma per il
resto non si segnalano particolari differenze. Anche in questo caso la
tempestività ( fattore T) è essenziale. Prima si interviene e minori saranno i
danni. Ovviamente il bambino ha bisogno di chi è presente per risolvere i suoi
problemi e non potrà farlo certamente da solo. I provvedimenti da adottare sono
gli stessi descritti per l’adulto ovverosia , intercettare i sintomi e passare
alla somministrazione di zucchero per via orale con le stesse modalità sempre
valutando la presenza o meno della deglutizione. La somministrazione di
zucchero non comporterà mai alcun tipo
di danno collaterale né provocherà mai un coma iperglicemico…..chiaro??. Al
contrario evitare la somministrazione di zucchero in un coma ipoglicemico potrà
essere fatale per il paziente.
IPERGLICEMIA /COMA IPERGLICEMICO
Dedico poche righe a questa
eventualità perché nella mia esperienza di rianimatore i casi di coma
iperglicemico si contano sulle dita di una mano . Per arrivare ad un coma
iperglicemico ci vuole molto tempo ( giorni-settimane o più ancora). Durante
tutto questo tempo il paziente ha trascurato di misurarsi la glicemia , ha
bevuto litri e litri di acqua al giorno ( 5/6/ o più) ed ha urinato decine di
volte al giorno. In sintesi si è molto, ma molto trascurato. I casi che mi
vengono alla mente e/o descritti in letteratura riguardano spesso pazienti
single, trascurati e in stato di pseudo abbandono. C’è quasi sempre un problema
di tipo sociale dietro a questi quadri , ripeto assai rari. I sintomi sono
legati ad uno sato confusionale, spesso di disorientamento fino ad arrivare a
comportamenti “ strampalati” e poi ricordo la sete incontenibile e
paradossalmente una stato di disidratazione e una diuresi decisamente fuori
controllo. Insomma per arrivare ad un coma iperglicemico ci vuole molto tempo e
durante questo tempo non c’è stato alcun tipo di controllo glicemico. Il coma
iperglicemico non avverrà mai nell’arco di pochi istanti ma sarà sempre
preceduto da quadri clinico/sintomatici molto evidenti che solo in caso di
abbandono e trascuratezza non potranno essere intercettati. Solo per dovere di
informazione vi dirò che il trattamento di un coma iperglicemico è assai
complesso e tipico di ambiente rianimatorio e non sarà un dosaggio di insulina
a risolverlo.
Concludo dicendo che per i
soccorritori siano essi laici o sanitari sarebbe fondamentale sapere se il
paziente/vittima è affetto o meno da patologie. Purtroppo davanti ad una persona
in estrema difficoltà o la stessa è in grado di fornirti elementi utili per un
trattamento d’urgenza oppure la prognosi si complica assai. Su questo specifico
argomento se vi farà piacere potrò essere più dettagliato in seguito. Grazie
per l’attenzione
Dott.Riccardo Sonnino
anestesista -rianimatore
già direttore Ares 118